《医療保険療養費支給申請》

施術ネット予約フォーム

休業日・時間外でも
ご予約希望を承ります

このページより、当院の施術予約をインターネット上で行っていただけます。

以下①〜⑥の必要事項にご記入のうえ、送信ボタンを押してください。

当院受付にて空き時間を確認後、メールにてご予約受付時間をお知らせいたします。

当日の施術をご希望の場合、施術時間内は電話（）でご予約いただくと、スムーズにご案内できます。
当予約フォームでのご予約は『仮』であり、正式な予約受付は当院からのメール返信をもって決定とさせていただきます。
ご希望時間が既に予約でいっぱいの場合、直近の空き時間をご案内いたします。
当院からの連絡メールは「@minari-seikotsuin.com」ドメインのアドレスから送信されます。携帯電話で「ドメイン指定受信」を設定されている方は、このドメインからのメールを予め受信可能に設定してください。

① 当院のご利用は初めてですか？

② 現在のご症状（痛み）に当てはまる項目を、全てチェック（✓）してください。

③現在の体調で気になること、施術に関するご希望や不安があれば、事前にお知らせください。

④ 下の［施術カレンダー］をご参照のうえ、施術希望日時を第１〜第３までご記入ください。

施術日カレンダー

本日施術日

休業日

振替施術日

特別休業

午前のみ

午後のみ

施術時間

: 《平日》
午前　8：30 〜 11：00
　（※最終受付 11：00）
午後 14：00 〜 18：00
　（※最終受付 18：00）
《土曜》
午前 8：30 〜 11：00
　（最終受付 11：00）
午後 14：00 〜 16：00
　（最終受付 16：00）
休業日: 木曜日，日曜日，祝祭日

⑤ 患者さまの「ご連絡先」をご記入ください。

⑥ その他、当院への諸連絡事項があればご記入ください。